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El blog de la Enfermería Oftalmológica y la información en Oftalmología

Encuentra los errores-Corrección


Hola de nuevo. Vamos a repasar los distintos errores que se podían ver en las fotos que publicamos en un post anterior.

errores-retoque1

En esta primera foto podemos ver como un registro (tapa) del techo está levantado, dejando al descubierto el paso de una tubería que no sabemos qué lleva en su interior.

Independientemente de lo que se encuentre de bajo, mantener un registro abierto en un área quirúrgica es un peligro. La apertura de estas compuertas en el área quirúrgica, cuyo objetivo es poder acceder a áreas de trabajo que están fuera de la vista, debe hacerse bajo un control estricto de las medidas de higiene y/o asepsia. La cantidad de gérmenes que podemos encontrar, solamente en la propia tapa, pueden poner en peligro nuestra labor quirúrgica. Es más, todo operario que entre en el área quirúrgica debe ir equipado con el correspondiente atuendo quirúrgico. Recuerden la máxima: “No es mas limpio el que mas limpia, sino el que menos ensucia”.

Por si fuera poco, y como ya comentaron algunos compañeros, la zona descubierta se encuentra directamente encima de una zona de trabajo. Más específicamente, encima de una zona de limpieza de instrumental. Creo que huelga decir nada más.

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En esta segunda foto, nos encontramos con un registro de esterilización. Lo que más llama la atención es que han roto las tiras de control en varios trozos para ahorrar costes. Amén de invalidar el proceso, ya que al romper la tira puede liberarse pigmento pudiendo falsear los resultados, es un peligro para el instrumental. Estos pigmentos pueden quedar adheridos al instrumental y penetrar en el ojo. Consecuencia: TASS.

Por otro lado, este registro no es válido desde el punto de vista legal. Es mejor no hacer nada.

Las tiras están colocadas sin ningún dato de ciclos o pacientes en los que son usados (entiendo que se pondrán a posteriori). Esto no tiene nada que ver con la trazabilidad. Es un intento vano y burdo de ella. Para que existan ciertos visos de trazabilidad debe contener los datos de paciente, fecha, instrumental, equipo, ciclo y número del mismo, datos técnicos del mismo. validación y operario.

Estaremos encantados de ayudaros si en vuestros centros estáis haciendo algo que os genera dudas y  queréis compartirlo de forma anónima con nosotros,

Saludos

 

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